オンラインカウンセリング

ご 利 用 規 約

ご利用にあたって

□ 個人情報について

当店ではサービスをご利用いただく際に、個人情報をお聞きしております。これらの情報はご利用者様の確認・照会のみに使用いたします。住所、連絡先など、ご登録内容に変更がございました場合はご連絡ください。

□ 個人情報の使用について

当店は、お客様の個人情報を法律に基づき開示が義務付けられている等の特別な事情がない限り、お客様ご本人の事前の許可なしに第三者に個人情報を開示・提供いたしません。

□ サービスについて

セルフホワイトニングの結果には個人差があります。本来の歯の白さ以上に白くなることはありません。

注意事項

□ 下記の方はご使用をお控えください。

(1)顎関節症の方
(2)チタンアレルギーの方
(3)光過敏症の方
(4)妊娠中もしくは妊娠と思われる方

□ 使用中に痛みや異常を感じた時は直ちに使用を中止ください。中止頂けない場合はご返金には応じかねますのでご了承ください。

□ 使用中は口内に唾液が溜まりやすいので、終了時起き上がる際には十分にご注意ください。

□ 差し歯、入れ歯、詰め物、被せ物に於ける材質の経年劣化による変色には効果があまりありません。

□ 神経を抜いたことにより歯が変色している場合、遺伝により歯にもともと色素沈着がある場合、歯の形成期(0~8歳くらい)にテトラサイクリン系抗生物質を利用し副作用により永久歯に色素沈着がある場合は、白さが実感しにくくなります。

□ フッ素症の症状、並びに歯のエナメル質、象牙質の変色には効果はみられません。

□ 歯の構造により、汚れの落ち方に差異が生じ、白点や白線状のものが歯に浮かび上がるように見えることが極まれに発生いたします。

□ 施術により歯面の汚れが除去され汚れにより隠れていた本来の歯の変色が露呈することもございますが、ホワイトニングによる変色ではないのでご了承ください。

□ LEDライトの光が目に直接入らないようにライトの位置を調整してください。

□ ご利用中に生じました人的・物的事故、および盗難・紛失については、故意または重大な過失がある場合、本サービスを利用する際に使用する製品に欠陥がある場合を除き、責任を負いかねます。当サービスではお客様に安心してご利用頂くため、生産物賠償責任保険に加入しております。

カウンセリングシート

ご来店頂きまして、誠にありがとうございます。
当店ではホワイトニングサービスを通して、皆さまの素敵な笑顔のお手伝いをさせて頂くために、より良いサービスを目指しております。
サービスの向上のため簡単なアンケートにご協力ください

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  • 1) 当店を何で知りましたか?
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    • 通りがかり
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  • 2) 歯の色が気になりだしたのはいつ頃からですか?
    • 1カ月くらい前から
    • 3カ月くらい前から
    • 1年くらい前から
    • それ以上前から
  • 2) 現在の歯の色について気になることはありますか?
    • 歯の黄ばみや色素沈着が気になる。
    • 前歯の歯の色と横の歯の色が均一ではない
    • 自分の歯と差し歯や詰め物の色が一緒ではない。
    • その他
  • 4) 改善のために何かされていることはありますか?
    • 歯石除去
    • ホワイトニング
    • ホワイトニング歯磨き
    • その他
    • 何もしていない
  • 5) 現在使用している歯磨き粉の名称を教えてください。
  • 6) イベント事を控えていたり、いつまでに白くしたいなどのご希望がございましたらご記入ください。
    • 結婚式
    • 成人式
    • 就職活動
    • その他
    • 特になし

    ご希望日

  • 7) 大きく口を開けて笑ったり、あくびをした時に顎の痛みはありませんか? 痛みがある 痛みはない
  • 8) 日常生活における嗜好品について教えてください。 タバコ 1日

    コーヒー/紅茶/お茶 1日

    赤ワイン 1日
  • 9) 現在虫歯がある方は虫歯の番号を教えてください。
    1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a
    1b 2b 3b 4b 5b 6b 7b
    1c 2c 3c 4c 5c 6c 7c
    1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d
  • 10) その他、ご質問やご要望、ご不明な点などございましたらご記入ください。
  • ご協力ありがとうございました。

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